Erstgespräch Fragebogen – Oksana Kolenitchenko

Wer bist du

Persönliche Daten

Vorname *

Nachname

Geburtsdatum

Alter *

Geschlecht *

Weiblich Männlich Divers

E-Mail *

Wohnort / Stadt

Telefon / WhatsApp

Größe (cm) *

Aktuelles Gewicht (kg) *

Wunsch- / Wohlfühlgewicht (kg)

Höchstes Gewicht je (kg)

Niedrigstes Gewicht je (kg)

Familienstand

Kinder (Anzahl & Alter)

Beruf / Tätigkeit *

Arbeitszeiten / Schichtarbeit?

Instagram / Social Media (optional)

Deine Vision

Hauptziele & Erwartungen

Warum möchtest du mit mir zusammenarbeiten? *

Deine 3 größten gesundheitlichen Herausforderungen gerade *

Deine 3 konkreten Ziele für die nächsten 6 Monate *

Was würde sich in deinem Leben verändern, wenn du diese Ziele erreichst?

Was ist dir bei unserer Zusammenarbeit am wichtigsten?

Was wäre das bestmögliche Ergebnis nach 6 Monaten mit mir?

Warum bist du JETZT bereit, etwas zu verändern?

Motivationsgrad gerade

AbwartendAll in

Zeit pro Woche, die du investieren kannst *

1–2 Std. 3–5 Std. 5–10 Std. 10+ Std.

Was bist du NICHT bereit zu ändern / aufzugeben?

Gibt es noch etwas, das ich unbedingt wissen sollte?

Wie es dir wirklich geht

Aktuelle Beschwerden & Symptome

Markiere alles, was aktuell auf dich zutrifft, auch wenn es dir klein oder unwichtig erscheint.

Welche Symptome belasten dich am meisten? *

Seit wann bestehen diese Beschwerden?

Beschwerdeintensität (Ø)

Kaum spürbarSehr stark

Gibt es Trigger, die deine Beschwerden verschlimmern?

Deine Geschichte

Medizinische Anamnese & Vorgeschichte

Familienanamnese: Krankheiten in deiner Familie

Details zur Familienanamnese

Was du schluckst

Medikamente & Nahrungsergänzung

Aktuelle Medikamente (Präparat, Dosierung, seit wann, wie regelmäßig, oder „keine“) *

Vergangene Medikamente, die du längere Zeit genommen hast

Nahrungsergänzungsmittel (Präparat, Dosierung, Häufigkeit, seit wann)

Wie regelmäßig nimmst du deine Supplements?

Täglich Meistens Unregelmäßig Kaum

Nahrungsergänzungen die du noch in Betracht ziehst oder Fragen dazu hast

Was & Wann & Wie

Ernährung & Essgewohnheiten

Welche Diäten / Ernährungsformen hast du bereits versucht? *

Was hat bei früheren Versuchen funktioniert, und was nicht?

Aktuelle Ernährungsform

Beschreibe einen typischen Ernährungstag (mit Uhrzeiten) *

Frühstück

Mittagessen

Abendessen

Snacks

Anzahl Mahlzeiten täglich

Isst du Fleisch / Fisch?

Ja, beides Nur Fisch Keines

Unverträglichkeiten / Allergien (diagnostiziert oder vermutet, oder „keine“) *

Zucker / Süßes: wie oft?

Koffein (was, wie viel, wann)

Alkohol: wie oft?

Energy Drinks / Softdrinks: wie oft?

Fast Food / Fertiggerichte: wie oft?

Heißhunger: wann, worauf, wie oft?

Deine Beziehung zum Essen: Gibt es Verbote, Schuldgefühle, emotionales Essen?

Hydration

Wasser & Flüssigkeitszufuhr

Wasser täglich (Liter) *

Was trinkst du hauptsächlich?

Trinkst du morgens als erstes Wasser?

Ja, immer Manchmal Nein, Kaffee zuerst

Fühlst du dich oft durstig?

Ja, oft Manchmal Selten

Trinktiming: Trinkst du zu den Mahlzeiten? Davor / danach?

Der Darm lügt nie

Verdauung & Darmgesundheit

Diese Fragen sind medizinisch sehr aussagekräftig. Bitte beantworte sie so ehrlich und detailliert wie möglich. Alles bleibt vertraulich. 🌿

Regeneration

Schlaf & Erholung

Einschlafzeit (ca.)

Aufwachzeit (ca.)

Schlafdauer (Stunden)

Einschlafdauer (wie lang bis du schläfst)

Nächtliches Aufwachen

Fühlst du dich morgens erholt?

Meist ja Manchmal Selten Nie

Schlafqualität

Sehr schlechtPerfekt

Beschreibe deinen Schlaf: Träume, Aufwachen, Grübeln, Schnarchen?

Schlafroutine / -rituale

Aktivität

Bewegung & Sport

Sportarten

Häufigkeit pro Woche

Dauer pro Einheit

Intensität

Leicht Moderat Intensiv

Tägliche Schritte (ca.)

Sitzt du viel im Alltag?

Sehr viel Gemischt Wenig

Wie fühlt sich dein Körper nach dem Training?

Entgiftung & Pflege

Detox, Wellness & Körperpflege

Was praktizierst du aktuell?

Sauna: wie oft?

Detox-Kuren: wie oft im Jahr?

Weitere Gesundheitspraktiken / alternative Heilmethoden

Feminine Gesundheit

Hormone & Zyklus

Nervensystem & Psyche

Stress, Emotionen & mentale Gesundheit

Stresslevel gesamt

Sehr entspanntDauerstress

Wie glücklich bist du gerade?

Sehr unglücklichSehr glücklich

Größte Stressquellen

Beruf / Arbeit

Familie / Kinder

Partnerschaft

Finanzen

Gesundheit

Eigene Ansprüche / Perfektionismus

Zufriedenheit: Gesundheit

Zufriedenheit: Partnerschaft

Zufriedenheit: Beruf / Finanzen

Zufriedenheit: Sozialleben / Freunde

Fühlst du dich oft überfordert / ausgebrannt / ängstlich?

Welche emotionalen Themen beschäftigen dich gerade?

Wie ist deine Beziehung zu deinem Körper?

Hast du professionelle Unterstützung? (Therapie, Psychiatrie, Coaching)

Gewohnheiten & Umfeld

Lebensstil & Umgebung

Was du bereits weißt

Bisherige Coaching- & Programm-Erfahrungen

Hast du bereits mit einem Coach gearbeitet?

Ja, mehrfach Ja, einmal Nein

Welche Programme / Kurse hast du bisher gemacht?

Was hat geholfen?

Was hat NICHT geholfen?

Warum hast du bisherige Versuche nicht dauerhaft durchgehalten?

Deine Unterlagen

Dokumente & Befunde hochladen

Bitte lade alles hoch, was du hast. Je vollständiger, desto besser kann ich analysieren.

Dein Foto *

🤳

Porträtfoto hochladen

JPG oder PNG · Gesicht gut sichtbar, gerne mit Lächeln

Aus deinem Foto gestalte ich dein persönliches Avatar-Bild für deine Präsentation. So wird sie ganz deine. Dein Foto wird nur dafür verwendet und bleibt vertraulich. 🔒

Blutwerte bitte nicht älter als 3 Monate. Falls du ältere Werte hast, lade sie trotzdem hoch. Ich sehe dann den Verlauf. Alles bleibt vertraulich. 🔒

Blutwerte & Laborbefunde

🩸

Blutwerte hochladen

PDF, JPG, PNG · Mehrere Dateien möglich

Hormon- & Schilddrüsenwerte

⚗️

Hormonwerte hochladen

PDF, JPG, PNG

Arztbriefe, Diagnosen & Befunde

📋

Arztbriefe & Befunde

PDF, JPG, PNG

Bio-Resonanz Scans & ganzheitliche Befunde

✨

Bio-Resonanz / Energetik

PDF, JPG, PNG

Darm- & Stuhltests / Mikrobiom

🦠

Darmtest / Mikrobiom

PDF, JPG, PNG

Sonstiges: DNA-Tests, Allergietests, Bildgebung, alles weitere

📎

Weitere Unterlagen

Alles, was relevant sein könnte

Ich lese jeden einzelnen Satz, den du hier geschrieben hast. Danke, dass du dir die Zeit genommen hast. Das ist die Basis für alles, was wir gemeinsam aufbauen werden. 🌸

✓

Ich stimme zu, dass meine Angaben vertraulich gespeichert und zur Vorbereitung meines Erstgesprächs verarbeitet werden. *

Deine Oksana ✨

Geschafft ✨

Erstgespräch-Fragebogen · Oksana Kolenitchenko

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